班级

联系方式

民族

身份证号

家庭详细地址（邮编）

家庭总收入（年）

家庭人口数

贷款、受助及奖励情况

本学年缴费情况

学费已缴□     学费未缴□

申请临时困难补助金额

银行账号

家庭经济状况

家庭主要成员

收入来源（工作单位）及数额（月）

父   亲

母   亲

家庭人均月收入（元）

申请原因

本栏主要填写学生受助原因，证明材料（包含本人身份证明、家庭成员身份证明、诊断书、住院记录、住院发票、受灾证明等）可附表后：

申请人签名：

辅导员签名：

系意见

负责人签字（盖章）

年    月    日

学校意见

签字（盖章）

年    月    日